Чем опасны лекарственные взаимодействия?

И когда лекарственные травы вызывают проблемы со здоровьем

Инструкции для лекарств написаны сложным языком и содержат массу непонятной информации — но если их проигнорировать, последствия будут неприятными. О том, почему некоторые лекарства вместе могут быть неэффективны и как знание фармакодинамики помогает избежать незапланированной беременности, рассказывает фармаколог Юрий Киселев

Существует два основных типа лекарственных взаимодействий — фармакодинамические, когда два лекарства могут разными путями приводить к одному и тому же эффекту, и фармакокинетические, когда одно лекарство влияет на всасывание, метаболизм или выведение другого лекарства из организма человека. Особенно часто таким взаимодействиям подвержены многие антимикробные и противогрибковые препараты, а также препараты для лечения сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и нейро- и психотропные средства. 

В лекарственные взаимодействия чаще всего вовлекаются жирорастворимые препараты, поскольку их необходимо метаболизировать в печени, чтобы затем вывести из организма, и второе лекарство может повлиять на этот метаболизм. Именно поэтому очень важно внимательно проверять инструкцию к препарату, где перечислены основные лекарственные взаимодействия. К примеру, если пациенту прописаны аспирин и лекарство от повышенного давления, стоит проверить, нет ли их в списке взаимодействующих лекарств, спросить совета у фармацевта или провизора в аптеке или, конечно же, у лечащего врача.

Фармакокинетические взаимодействия

Один из примеров лекарственных взаимодействий на уровне фармакокинетики — это взаимодействие кальция и бисфосфонатов, которые прописываются при лечении остеопороза: кальций обеспечивает костную ткань строительным материалом, а бисфосфонаты связываются с ним в костной ткани и оказывают терапевтическое действие. Что же произойдет, если пациент выпил одновременно бисфосфонат и таблетку кальция? Они свяжутся в желудочно-кишечном тракте, и этот нерастворимый комплекс транзитом проскочит через кишечник и благополучно выйдет из организма вместо того, чтобы попасть в кровь, а затем в костную ткань. Поэтому бисфосфонаты и препараты кальция или кальцийсодержащие продукты (включая, например, молочные продукты) должны приниматься в разное время с большим интервалом между ними.

На уровне метаболизма лекарственные взаимодействия могут быть еще сложнее, поскольку ферменты печени, которые метаболизируют лекарственные препараты, могут поддаваться влияниям определенных веществ. Некоторые лекарства — индукторы — активируют работу ферментов печени (например, карбамазепин или рифампицин), а некоторые — ингибиторы — замедляют работу ферментов печени (например, флуконазол). 

Предположим, что некая тридцатилетняя пациентка с эпилепсией, получающая карбамазепин, по личным причинам на сегодня не планирует беременность и принимает оральные контрацептивы, содержащие эстроген. Однако эстроген метаболизируется в печени, а антиэпилептический препарат карбамазепин активирует ее ферменты. Что будет происходить? Эстроген будет перерабатываться в печени гораздо быстрее, будет быстрее исчезать из организма, и доза контрацептива станет недостаточной для обеспечения нужного эффекта — и может возникнуть незапланированная беременность.

Возьмем другой пример: у шестидесятилетней пациентки мерцательная аритмия. При мерцательной аритмии возможно образование тромбов в левом предсердии сердца, и эти тромбы с током крови могут попадать, в частности, в головной мозг, приводя к инсульту. Чтобы избежать этой проблемы, человеку с постоянной формой мерцательной аритмии назначают препараты, снижающие тромбообразование — например, варфарин. Дозу варфарина подбирают так, чтобы получить тромбопрофилактический эффект, но с минимальным риском кровотечений. 

Допустим, у этой женщины развивается кандидозная инфекция в половых путях. Врач может прописать ей флуконазол — стандартное средство терапии в таких случаях. Однако флуконазол может подавить работу фермента печени, который метаболизирует варфарин, а это значит, что варфарин теперь не успевает перерабатываться с той скоростью, с которой он перерабатывался раньше, и начинает накапливаться. В результате повышается риск кровотечений.

Фармакодинамические взаимодействия

Лекарственные взаимодействия могут быть и фармакодинамическими, когда у двух или трех препаратов через разные механизмы реализуется один и тот же эффект. Например, если пациент перенес шунтирование или инфаркт миокарда, ему назначают аспирин и клопидогрел: у них разные механизмы действия, но они оба снижают свертываемость крови, а значит — повышают риск кровотечения. Аналогичная ситуация может быть с двумя успокоительными, противотревожными препаратами: у них могут быть разные механизмы действия, но и тот, и другой подавляют активность центральной нервной системы. В результате возможно избыточное снижение ее активности, что будет проявляться в сонливости, общей слабости или, например, повышенном риске головокружений и нарушения баланса.

Приведем еще один пример: препараты азитромицин и гидроксихлорохин, которые достаточно широко назначались в качестве терапии коронавирусной инфекции. Нужно отметить, что на кардиограмме выделяют определенные зубцы, которые называются буквами латинского алфавита: эти зубцы и расстояния между ними отражают работу сердца.  В частности, удлинненный интервал между зубцом Q и зубцом T сигнализирует о повышенном риске аритмий, в том числе жизнеугрожающих: таким образом, удлинение интервала QT требует внимания. 

Многие лекарства способны удлиннять интервал QT, иными словами — повышать риск аритмии. Это способны делать и азитромицин, и гидроксихлорохин. Когда мы принимаем их вместе, мы повышаем риск удлинения QT еще больше, и соответственно, еще больше повышаем риск опасных для жизни аритмий. Этот риск не стопроцентный и не катастрофический, но он есть, поэтому здесь необходимы осторожность и внимание.

Особый риск лекарственных взаимодействий существует у двух категорий пациентов: у пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями. Пожилые пациенты в силу возраста имеют сложную фармакокинетику: у них может быть немножко другая абсорбция, другой метаболизм, другое выведение препаратов из организма.  Кроме того, опять же в силу возраста у пожилых пациентов с большой вероятностью есть несколько заболеваний, а значит — есть необходимость принимать несколько препаратов. Поэтому пожилые пациенты и пациенты с несколькими заболеваниями должны быть особо внимательны при приеме лекарств — и, конечно же, их врачи должны оперативно выявлять риски лекарственных взаимодействий и принимать меры, чтобы этих взаимодействий не было или они были минимальными. 

Лекарственные взаимодействия: травы и БАДы 

Многие считают, что биологически активные добавки, лекарственные растения, сборы — вполне безобидные вещи, потому что они природные или потому что они не упакованы в коробочку с названием «лекарство» и со сложной инструкцией. Но на самом деле они далеко не безобидны ни сами по себе, ни в плане взаимодействий с лекарствами. Например, зверобой часто применяют в качестве мягкого антидепрессанта, и у него действительно есть мягкий антидепрессивный эффект, однако зверобой активирует ферменты печени, перерабатывающие многие лекарства.

Предположим, что у нас есть пациент, получивший донорскую почку, и он постоянно должен принимать препараты, препятствующие отторжению: такие препараты перерабатываются в печени. И если наш пациент из-за симптомов депрессии начинает пить зверобой, не посоветовавшись с врачом, то зверобой ускорит переработку лекарств против отторжения. В результате они исчезают из системы быстрее, их уровень в крови падает, и может произойти отторжение почки. Другой пример — антиэпилептики: зверобой ускоряет переработку антиэпилептиков тоже. Допустим, у пациента была подобрана противоэпилептическая терапия, и судороги у него или полностью отсутствуют, или случаются редко, но в какой-то момент он начал пить зверобой. Из-за активации ферментов печени концентрация лекарства в крови упала, и у него снова начались судороги.

Еще один пример — это взаимодействие гинкго билоба. Гинкго может взаимодействовать, например, с варфарином, препаратом против тромбообразования, и повышать риск кровотечений. Чеснок, особенно в виде таблетированного экстракта с высокой концентрацией действующих веществ, тоже может повышать риск кровотечений, взаимодействуя с кроворазжижающими препаратами. В определенных обстоятельствах это может быть проблемой.

Наконец, взаимодействуют с лекарствами не только другие лекарства, не только БАДы, не только травы, но и даже компоненты пищи. Так, грейпфрутовый сок и сами грейпфруты подавляют активность ряда ферментов печени, которые перерабатывают, например, статины. В результате статины не перерабатываются в должной мере и накапливаются в организме, и тогда они могут вызвать токсические последствия — поэтому, как пишут в инструкции, грейпфрутовый сок со статинами несовместим. Небольшое количество грейпфрутового сока, скорее всего, сильно не навредит, но если человек пьет грейпфрутовый сок каждый день, то могут возникнуть проблемы.

Автор: Юрий Киселёв
Источник: https://postnauka.ru/video/156675