Болезни от эмоций: как лечить психосоматические расстройства

Что такое биопсихосоциальная модель и зачем психиатрия интегрируется в другие области медицины

То, что состояние тела напрямую зависит от психического здоровья, было известно еще в древние времена, а сегодня этому есть научные подтверждения. Современные знания о психосоматике позволяют находить эффективные методы лечения, включающие как медицинскую, фармакологическую, так и психологическую помощь. Почему важно вовремя заметить психосоматическую составляющую болезни и как врачи помогают пациентам справляться с такими состояниями, разбираемся вместе с психиатром Дмитрием Петелиным.  

Психоанализ и описание типов личности: становление психосоматики

В привычном понимании термин «психосоматика» стали употреблять только в первой половине XX века. Большая заслуга в этом представителей психоаналитической школы. Зигмунд Фрейд и его ученики активно изучали, как комплексы и переживания проявляют себя в сфере телесного. В частности, они говорили о конверсионных расстройствах, связывая физиологические проблемы с невозможностью справиться с эмоциями или проблемами.

Позже американский врач венгерского происхождения Франц Александер высказал предположение, основанное на наблюдении за пациентами: эмоциональное напряжение постепенно приводит к развитию определенных соматических заболеваний. На основе этой гипотезы были описаны [1] типы личностей, склонные к конкретной соматической патологии. Например, гипертоническая болезнь ассоциировалась со стремлением человека занимать доминирующее положение.

В работах советских авторов тоже можно найти попытки проследить связь между психикой и физиологией. В частности, Георгий Ланг, опираясь на теорию Ивана Павлова об условных и безусловных рефлексах, отметил, что стресс может усугублять некоторые заболевания. Но в данном случае та же гипертония рассматривалась просто как следствие чрезмерного перенапряжения, приводящего к формированию очагов застойного возбуждения в головном мозге, без привязки к подсознательному.

К 1960–1970-м годам стало понятно, что на психосоматические расстройства нужно смотреть шире. Появилась теория о мультифакторной природе большинства заболеваний. А исследования психоаналитиков и вовсе подверглись критике: выяснилось, что они не вполне научны. Критики указывали на слишком маленькую выборку пациентов, обилие методологических недостатков, отсутствие групп контроля, субъективизм и так далее.

Современный подход к проблеме: биопсихосоциальная модель

Новый этап в понимании психосоматических расстройств связан с именем американского врача Джорджа Энгеля. Именно он сформулировал биопсихосоциальную модель медицины, которая актуальна до сих пор.

По его мнению, практически любое заболевание развивается в результате суммы факторов, в числе которых есть биологические (наследственность), социальные (в каких условиях живет человек) и психологические (эмоциональное состояние). При этом вклад последних в каждом конкретном случае может сильно отличаться.

К примеру, есть два человека с гипертонией. У одного фиксируют ранее развитие болезни: в 20 лет резкие скачки артериального давления, тяжелые гипертонические кризы и устойчивость к препаратам. Вне зависимости от внешних факторов в этом случае разовьется тяжелая гипертония, требующая интенсивного лечения. У второго же — дебют заболевания после 50 лет при наличии хронического стресса из-за сложной работы, то есть психологическое состояние здесь играет бо́льшую роль.

Бывает и совсем по-другому: человек постоянно испытывает стресс и мало отдыхает, но гипертония не возникает. Правда, вместо этого человек использует алкоголь как способ совладания, что приводит его к хроническому алкоголизму. Следствием становится поражение печени или кардиомиопатия.

Ученые отмечают: чем больше генетическая предрасположенность и агрессивнее факторы окружающей среды, тем меньше влияние психосоматического компонента [2].

При этом каждый случай заболевания — это индивидуальная история. Современная психосоматика рассматривает три основных сценария:

·  психологическое переживание приводит к развитию объективного соматического заболевания;

·  объективное соматическое заболевание приводит к формированию психических расстройств;

·  психические расстройства приводят к появлению симптомов, которые имитируют соматическое заболевание, но таковым не являются.

Возможны различные комбинации этих сюжетов. Часто полиэтиологические болезни, такие как астма или экзема, являются следствием целого комплекса факторов.

Разобраться в проблеме как раз и помогает биопсихосоциальный подход.

Дмитрий Петелин:

«Биопсихосоциальный подход рассматривает пациента в целом, а не как часть каких-то систем и органов. Об этом говорили еще классики медицины XIX века в России, когда утверждали, что лечить нужно пациента, а не болезнь. Эта модель позволяет учитывать большее количество состояний и нужд больного и тем самым улучшать его прогноз».

Сложности диагностики

Психосоматические расстройства требуют предельно внимательного отношения. Чтобы определить характер болезни, нужно адекватно оценивать состояние пациента и причину возникновения тех или иных симптомов.

Приведем классический пример: человек плохо спит на фоне тяжелого соматического заболевания. Варианта два: либо ему физически мешает спать один из симптомов (например, зуд, сопровождающий болезни печени), либо же бессонница — это следствие тревоги, внутреннего напряжения, которое возникает из-за болезни.

Именно поэтому важно проводить детальное клиническое и психологическое обследование. Анализы могут показать тяжесть соматической картины, а разговор с психологом дает понимание эмоционального фона пациента.

Здесь важно не пускаться в крайности и не приписывать всем подряд тревожное расстройство, поскольку каждый случай индивидуален. В частности, психиатры смотрят на способность пациента «отпружинивать» психологическое воздействие и возвращаться в привычное состояние — эта способность еще называется resilience.

Например, если у человека обнаружили рак и его психика склонна к упругости, то довольно быстро он становится эмоционально стабилен и думает, как решить проблему. Если же нет, то человек впадает в затяжную депрессию или становится одержим болезнью.

Появляются врачи, которые понимают необходимость получения знаний в области психологии в дополнение к основной специализации. Так, кардиолог или невролог с квалификацией психотерапевта гораздо шире смотрит на проблему и может быстрее помочь пациенту. Но для этого нужно еще больше учиться и уметь работать над ошибками — к этому готовы пока не все медики.

Правильная диагностика в итоге экономит время и ресурсы. Иногда человек месяцами ходит на обследования, которые не дают результата. И тогда вместо того, чтобы делать пятую МРТ, проще проконсультироваться с психологом. А в особо сложных случаях не обойтись и без высококлассных психиатров — например, если речь идет о пациентах со сложно диагностируемой эпилепсией, требующей хирургического вмешательства и сопровождающейся большим количеством психоэмоциональных расстройств.

Болезнь как приговор: что такое семантика диагноза

В медицине есть такой интересный феномен, как семантика диагноза. Этот термин описывает то, как конкретную болезнь воспринимают в социуме.

Например, мало кого впечатляет слово «муковисцидоз», хотя это очень серьезное заболевание, в 100% случаев приводящее к летальному исходу. А вот с диагнозом «меланома» связано намного больше трагизма и тревоги, хотя она в определенных условиях поддается лечению.

Безусловно, семантика диагноза в той или иной степени влияет на психоэмоциональное состояние человека. По мнению ученых [3], у трети онкобольных наблюдаются условно психосоматические симптомы [4]. Примерно 50% пациентов нуждаются в психотерапевтической помощи, а до трети — в помощи фармакологической. В частности, у многих таких пациентов развивается тяжелая тревога, и даже в состоянии ремиссии человек не может нормально спать, отдыхать, чему-то радоваться.

Бывает, что одной тревогой дело не ограничивается, а она, в свою очередь, провоцирует другие физические заболевания, например гипертонию.

Медикаментозное лечение психосоматических расстройств

В международной классификации болезней (МКБ-10) нет понятия «психосоматика», не существует единых протоколов лечения и универсальных таблеток, способных помочь сразу и всем.

Биопсихосоциальный подход гласит: психосоматические расстройства — это всегда надстройка над теми или иными состояниями. Но связь определенных болезней с эмоциональным фоном неоспорима (синдром раздраженного кишечника, дискинезия желчных путей, гастриты, вздутие живота и др). Поэтому часто, например, в ассоциации гастроэнетерологов включают и психотерапевтов: совместно они разрабатывают тактику лечения больных.

Чтобы облегчить состояние пациентов, сначала назначают препараты, которые действуют на симптомы-мишени, а далее при необходимости подключают антидепрессанты, транквилизаторы или антипсихотики (нейролептики).

Врачи давно поняли, что бензодиазепиновые транквилизаторы (фенозепам, ксанакс) хорошо справляются с тревогой и обладают независимым миорелаксирующим действием. Поэтому назначить их можно как онкобольному с тревожными состояниями, так и страдающему функциональной цервикокраниалгией — состоянием, при котором на фоне стресса болят мышцы шеи.

Еще интереснее дело обстоит с трициклическими антидепрессантами: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин. В обычных дозах эти препараты обладают множеством неприятных побочных эффектов. При этом изучено [4], что в малых дозах они работают только на периферии и очень эффективны при синдроме раздраженного кишечника (уменьшают чувствительность кишечной стенки, замедляют транзит кишечного содержимого) или гиперакивном мочевом пузыре (обезболивают, успокаивают).

При некоторых формах кожного зуда, когда он вызывает бессонницу, выписывают лекарства, обладающие еще и противотревожным или снотворным действием. Например, антигистаминные препараты, которые проникают через гематоэнцефалический барьер, воздействуют на центральную нервную систему — именно этот класс препаратов вызывает сонливость.

Что касается использования антипсихотиков, то в данном случае они работают почти как антигистаминные препараты: блокируют гистаминовые рецепторы первого типа. При этом почти все они обладают противотошнотным и противорвотным действием. Тот же оланзапин часто применяют после химеотерапии для нормализации процессов в пищеварительном тракте, хотя при этом такая же дозировка способна вылечить психоз.

Перед тем как назначить тот или иной препарат для лечения психосоматических расстройств, смотрят на его безопасность и совместимость с другими лекарствами, которые принимает пациент. Например, известно, что при профилактическом лечении гормонозависимого рака молочной железы препаратом тамоксифен нельзя назначать антидепрессант пароксетин: действие одного подавляет эффект другого.

Все дело в том, что при переработке препарата цитохромами печени активное вещество может превращаться в неактивное и наоборот. Это свойство задействуется при использовании так называемых prodrugs, то есть препаратов, которые сами по себе не обладают биологическим действием, но, проходя трансформацию через цитохромы, становятся активными.

Дмитрий Петелин:

«Любой квалифицированный врач, используя более 2–3 препаратов, обязательно вводит все эти назначения в специальные сервисы. Они доступны на английском языке — это drug checker. Там можно посмотреть, как те или иные препараты взаимодействуют друг с другом».

Психологическая помощь

Один из самых эффективных методов лечения психосоматических расстройств — психотерапевтический. Многие пациенты хорошо реагируют на психоанализ, однако он требует времени: порой добиться положительного результата можно только через год, что неприемлемо для особо тяжелых состояний.

Сегодня чаще всего прибегают к когнитивно-поведенческой терапии — это золотой стандарт в лечении психосоматики. Здесь улучшение наступает в течение нескольких недель, но эффект может быть краткосрочным. Некоторым, в частности, помогает гипноз. При этом объективных научных данных по этому поводу нет.

Также есть усовершенствованные методики, например терапия принятия и ответственности. В данном случае человека учат полностью принимать симптомы своей болезни, скажем хроническую боль. И, как ни парадоксально, пациенту становится легче, поскольку появляется чувство контроля над ощущениями, за счет чего подавляется болевая чувствительность [5].

Другой подход — терапия осознанности (mindfulness). Ее широко применяют для лечения тревожных расстройств. Пациента учат «быть в моменте», ощущать себя, не давая оценки тому, что происходит, что помогает [6] снизить тревожность и смягчить симптомы расстройств настроения.

Тренды в лечении психосоматических расстройств

Главный мировой тренд — переход к мультидисциплинарной помощи пациентам. Например, в Америке и Европе врачам общей практики доверяют лечить нетяжелые тревожные и депрессивные расстройства: они могут назначать препараты и оказывать простейшую психотерапевтическую поддержку.

В России тоже постепенно внедряется такая практика. Так, в Москве терапевтам официально разрешено лечить депрессию, если у пациента нет суицидальных мыслей. Однако, если случай непростой, состояние больного оценивают врачи разного профиля, и уже совместными усилиями подбирается схема лечения.

Таким образом, постепенно психиатрия интегрируется в другие области медицины, что повышает качество психосоматической помощи. Уже не кажется странным наличие в больнице кардиологического, хирургического пульмонологического отделения — и психиатрического вместе с ними. Благодаря этому в определенной степени снижается стигматизация, связанная с эмоциональной нестабильностью человека.

Литература

Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и применения

Bekris LM, Yu CE, Bird TD, Tsuang DW. Genetics of Alzheimer disease. 2010

S. Singer, J. Das-Munshi, E. Brähler. Prevalence of mental health conditions in cancer patients in acute care—a meta-analysis. 2010

Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A, Abdollahi M. Efficacy of tricyclic antidepressants in irritable bowel syndrome: a meta-analysis. 2009

Hughes LS, Clark J, Colclough JA, Dale E, McMillan D. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. 2017

Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. 2010

Автор: Дмитрий Петелин

Источник: https://postnauka.ru/longreads/156624