Пациентский активизм и борьба с хроническими заболеваниями

В 20 веке развитые страны распрощались с патерналистским подходом в медицине: теперь больные принимают активное участие в решении многих вопросов здравоохранения наравне с врачами, учеными и чиновниками. У пациентского движения есть множество поводов гордиться своими успехами. Однако нельзя забывать и о недостатках, которые могут возникнуть в любой организации безотносительно ее профиля. О том, как появились такие группы, чем они занимаются, и о крупнейших объединениях больных — читайте в этой статье.

Смена парадигмы

На протяжении почти всей истории существования медицины ее неотъемлемой частью был патернализм врача и ученого по отношению к пациенту: врач исполнял роль благоразумного и опытного отца, лучше знающего, что нужно его несмышленому ребенку. Патернализм в этом смысле (от лат. paternus — отцовский) — это система отношений, в которой медик сам принимает все решения по лечению больного исходя из своих благих намерений относительно него и не учитывает мнение и предпочтения пациента. Если говорить проще, врач или медицинская организация, находясь в авторитетной позиции, обладали полномочиями сделать с пациентом все, что они считали нужным. Долгое время и для многих болезней эта стратегия была успешной, поскольку в идеале системы здравоохранения создаются для того, чтобы улучшить жизнь своих граждан, а медицинские профессионалы действительно обладают авторитетом, огромным грузом знаний и подготовкой для того, чтобы действовать в интересах своих пациентов [1].

Однако многое кардинально изменилось в 20 веке. Произошел сдвиг парадигмы от патерналистского взгляда на больного к наделению его самого правом голоса [2]. Конечно, и сейчас ведутся споры, насколько можно давать пациентам «свободу» и доступ к медицинской информации [3], — например, относительно генетических тестов для развлечения, который предоставляет компания 23andme. Но в любом случае, традиционный патернализм уже давно считается делом прошлого.

Многие факторы повлияли на эти изменения. Движения за социальное равенство и свободы, появление принципа автономии как одного из основных прав человека, развитие этики и биоэтики, демедикализация нетрадиционной сексуальной ориентации (Американская психиатрическая ассоциация исключила гомосексуальность из списка психических заболеваний только в 1973 году!), и, напротив, медикализация других состояний, например, неврологических и психических болезней — раньше их развитие могли считать личной виной пациента и не объясняли с точки зрения биологии, как для других болезней. Нельзя отбрасывать и тот факт, что было открыто такое количество фундаментальных знаний, которые объять одному индивидууму полностью просто невозможно.

То, что традиционно входило в зону компетенции только врачей и ученых, стало достоянием и обычных смертных. Теперь пациент и потребитель медицинских услуг — сам участник процесса своего лечения и может требовать от врача или здравоохранительной системы соблюдения своего права на выбор. Его мнение может быть услышано и принято во внимание при составлении клинических руководств [4], продвижении медицинских препаратов или распределении ресурсов здравоохранения.

Более того, случилась беспрецедентная вещь: пациенты стали объединяться вместе, чтобы поддерживать друг друга и бороться за свои права. Так появились пациентские организации.

Динамика роста количества групп, связанных с проблемами здоровья, в Великобритании.
Динамика роста количества групп, связанных с проблемами здоровья, в Великобритании.

Пациентские организации — что это?

Согласно европейскому агентству по контролю за лекарственными средствами (European Medicines Agency, EMA), пациентская организация — это некоммерческая организация, ориентированная на пациента, где в руководящих органах большинство членов — пациенты и/или лица, ухаживающие за ними, если пациенты не могут представлять себя сами. Она может быть представлена в виде зонтичной организации либо организации, строго специализирующейся на определенном остром или хроническом заболевании [5].

Иными словами, это общественная организация из больных и их родственников, созданная для поддержки, продвижения интересов и просвещения людей с определенной болезнью или группой болезней [6]. Например, в случае аутоиммунных болезней в эту категорию впишутся как группы по аутоиммунным болезням в целом, так и по конкретным расстройствам иммунитета — например, по системной красной волчанке [7] или по рассеянному склерозу [8].

Сами по себе пациентские организации крайне разнообразны. Они формируются под воздействием разных факторов, в разных культурных традициях и имеют разные внутреннюю структуру и количество членов. Однако есть и то, что все их объединяет: общая растерянность людей перед лицом болезни, с которой пациентские группы и помогают справиться.

В подобных группах пациенты и их родственники получают поддержку: возможность поделиться своими проблемами, своей болью с людьми, которые разделяют их чувства. «Просто найти кого-нибудь, кто понимает меня и не думает, что я сошла с ума, — это было невероятно полезно», — так описывает свои чувства основательница одной из групп по артритным заболеваниям в Великобритании. Изоляция, гнев и непонимание («Почему я?»), вызванные болезнью, исчезают, и вместо них появляется позитивное чувство коллективной идентичности [9].

«…проще что-то ему /пациенту/ сказать, объяснить именно нам /людям из нашей организации/, потому, что мы с ним, что называется, „одной крови“. И еще очень важно, что люди, оказываясь у нас, сразу попадают в атмосферу доброжелательности и оптимизма. У нас никому не придет в голову кого-то жалеть: здесь всегда весело, много талантливых людей, которым многие здоровые позавидуют! Мы женимся, выходим замуж, рожаем детей, в общем, живем активной, насыщенной жизнью», — рассказывает Наталья Зрячева, бывший вице-президент Межрегиональной общественной организации инвалидов «Московское общество рассеянного склероза» в России.

Центральное место в таких пациентских группах отводится именно индивидуальному опыту, нарративу, проговариванию личных переживаний и ощущений. Личный опыт болезни каждого становится важным для других, он помогает пациенту вновь обрести себя и вписать в свою личность изменения, вызванные болезнью. Именно поэтому чаще всего пациентские организации создают люди и для людей с хроническими и/или редкими болезнями. В такой ситуации вся жизнь человека переворачивается навсегда, и многим зачастую трудно смириться с этим и принять «нового» себя [10]. Тех же, кто отчаялся в ожидании того, появится ли лекарство от их недуга, пациентские группы могут вдохновить на продолжение лечения, несмотря на неизлечимость на данный момент.

Кроме того, в пациентских организациях формируются общая лексика, новые менее травматичные выражения и общее восприятие жизненных ситуаций. Больные их используют в своих нарративах и задают более оптимистическое восприятие заболевания в группе в целом. Например, устойчивым синонимом к фразе «страдающий от болезни» может стать «живущий с болезнью», а место чисто медицинского понятия «хроническая болезнь» занимает «долгосрочное состояние» [9].

Однако этим функции пациентских групп не ограничиваются. Они часто бывают зарегистрированы как благотворительные организации. Это позволяет им искать финансирование и проводить краудфандинг для поддержки своих членов и проведения различных мероприятий.

Группы также занимаются просвещением своих членов и повышают информированность и осведомленность общества о данной болезни. В случае редких и хронических недугов пациенты сами нередко становятся экспертами в своей области и знают об особенностях болезни не хуже (а в отдельных случаях — и лучше!) врачей. На интернет-сайтах и в брошюрах, выпущенных крупными организациями, в идеале всегда содержится изложенная доступным языком основная клиническая информация о болезни и ее терапии. Это помогает людям с только что поставленным диагнозом и их семье разобраться с предстоящим лечением.

Влияние пациентских объединений на общественное мнение тоже нельзя недооценивать. Именно рассказы о болезни и привлечение внимания к нуждам больных в средствах массовой информации и становятся приоритетом таких групп. Часто через отдельные истории болезни, рассказанные самими больными, удается передать то, что не способны раскрыть в полной мере клинические сводки или статистика. Кроме того, это позволяет привлекать новых членов в существующие группы и запускать формирование новых [9].

Наконец, пациентские организации занимаются еще и политической активностью. Сочетание специализированной научно-клинической информации и личного опыта переживания болезни позволяет взглянуть на рекомендации и реформы здравоохранения по-другому, не «сверху» — со стороны медицинского персонала или чиновников, а «снизу» — со стороны самих пациентов. Считается, что объединения пациентов можно считать новым видом групп давления с социологической точки зрения. У них есть уникальная возможность заявить о нуждах больных от первого лица и пролоббировать свои интересы на локальном, национальном и мировом уровнях. Кроме того, что немаловажно, они могут влиять на распределение ресурсов в здравоохранении страны и на финансирование определенных областей научных исследований [6]. Включение наравне с новыми клиническими данными мнений представителей пациентских организаций в обсуждение новых рекомендаций и новых медицинских инициатив помогает улучшить их конечный результат [4].

Сейчас хорошим тоном в развитых странах считается вводить в состав правительственных комитетов и советов по этической экспертизе не только представителей объединений пациентов и благотворительных организаций, но и юристов и специалистов по защите прав человека, социологов и даже философов [13]. Так, в сферу здравоохранения оказываются вовлеченными люди из совершенно разных частей общества.

Взаимоотношения различных групп и отдельных потребителей в сфере здравоохранения. Статус у всех групп одинаков, и размер кружков отражает лишь разницу в количестве. Также любая из трех групп может создавать партнерские отношения с медицинскими работниками или профессиональными организациями.
Взаимоотношения различных групп и отдельных потребителей в сфере здравоохранения. Статус у всех групп одинаков, и размер кружков отражает лишь разницу в количестве. Также любая из трех групп может создавать партнерские отношения с медицинскими работниками или профессиональными организациями.

История пациентских организаций

Многие общественные движения, связанные с общим здоровьем и отдельными болезнями, появились в 1960–1970-х годах и хорошо описаны в литературе. Это группы по вопросам материнства, выросшие из феминистского движения, группы по психическому здоровью, группы людей с ограниченными возможностями [9]. Пожалуй, самым ярким примером стало движение больных ВИЧ/СПИДом в США в 1980-х годах [14], которое, вероятно, повлияло на всю структуру одобрения и выпуска лекарств на рынок. Кратко о событиях можно прочитать в хронологической сводке на сайте FDA, а подробный отчет и анализ событий дан в классическом труде Стивена Эпштейна [15]. Всем киноманам рекомендуется к просмотру фильм «Далласский клуб покупателей».

Кадр из фильма «Далласский клуб покупателей», основанного на реальных событиях (2013 год, режиссер Жан-Марк Валле). У родео-ковбоя и электрика Рона Вудруфа, реальной исторической фигуры, в середине 1980-х выявляют заражение ВИЧ и ставят диагноз СПИД. После этого он самостоятельно начинает заниматься поиском и распространением лекарств для лечения ВИЧ среди других нуждающихся. В фильме Вудруфа сыграл Мэтью МакКонахи, получивший премию Американской киноакадемии за лучшую мужскую роль.
Кадр из фильма «Далласский клуб покупателей», основанного на реальных событиях (2013 год, режиссер Жан-Марк Валле). У родео-ковбоя и электрика Рона Вудруфа, реальной исторической фигуры, в середине 1980-х выявляют заражение ВИЧ и ставят диагноз СПИД. После этого он самостоятельно начинает заниматься поиском и распространением лекарств для лечения ВИЧ среди других нуждающихся. В фильме Вудруфа сыграл Мэтью МакКонахи, получивший премию Американской киноакадемии за лучшую мужскую роль.

Эпидемия ВИЧ в начале 1980-х достигла невероятных масштабов, врачи и ученые долго не могли ничего предложить заболевшим — не было лекарств. Большинство носителей были довольно молоды, хорошо образованы — и без доступа к препаратам у них не оставалось никакой надежды на жизнь.

Помимо биологической смерти заражение ВИЧ означало также и смерть «социальную». Предрассудки против людей с нетрадиционной ориентацией были крайне сильны, и многие в обществе ставили знак «равно» между зараженными вирусом и геями. Кроме того, боязнь заразиться от пациента была очень сильна, ведь о вирусе знали тогда немного [16] (не то, что сейчас: «СПИД: как ВИЧ разрушает нашу иммунную систему», «Вирусы и человек. Противостояние длиной в тысячелетия»).

Формально началом движения больных СПИДом считают конференцию 1983 года в Денвере (штат Колорадо). На ней был создан манифест «The Denver Principles», в котором призывалось не называть носителей ВИЧ «жертвами» или «пациентами», а только «людьми со СПИДом» — максимально нейтрально и уважительно, с минимумом медицинских терминов и без оценочных эмоциональных суждений. Кроме того, они призывали бороться с любой дискриминацией и уважать права больных на конфиденциальность, на настолько же богатую эмоционально и сексуально жизнь, как и у всех других, на медицинские и социальные услуги, на получение информации по лечению и на возможность отказаться от него. Заключительным принципом озвучивали право «Умереть — и ЖИТЬ — достойно». В итоге, манифест из Денвера привел к созданию Национальной ассоциации людей со СПИДом (National Association of People With AIDS — NAPWA) в США, а позже — и к появлению подобных организаций в других странах.

В 1985 году исследовали воздействия AZT (зидовудин) in vitro. При полном отсутствии лекарств активисты из пациентского движения настаивали на немедленном доступе к экспериментальным препаратам, которые показывают хоть какие-то успехи в лаборатории. Они категорически отказывались ждать результатов обычного режима тестирования лекарств в фазах I–III клинических испытаний — многие бы просто не дожили до их окончания.

В 1987 году в Нью-Йорке была сформирована коалиция AIDS Coalition to Unleash Power (ACT UP) [16]. Привлечь общественное внимание к проблемам разработки и доступа к препаратам удалось крупной акцией протеста в 1988 году, обращенной непосредственно к FDA.

Протесты против FDA в октябре 1988 года в Роквилле, Мэриленд.
Протесты против FDA в октябре 1988 года в Роквилле, Мэриленд.

Последствиями акций и угроз стало то, что FDA ускорил процесс вывода на рынок препаратов против СПИДа. После список препаратов был расширен и лекарствами для терапии других опасных или тяжелых изнурительных заболеваний. В 1990-х годах в США время анализа FDA значительно сократилось и для остальных групп лекарств — многие эксперты считают это долгоиграющим последствием выступлений пациентов с ВИЧ.

В связи с этими изменениями даже разработали Disease-politics theory, согласно которой активность пациентов направляет и объясняет принятие решений относительно лечения болезней на глобальном уровне. Эту теорию в основном связывают с именами Карпентера (Carpenter) и Даемриха (Daemmrich), которые оба разрабатывали ее, но в несколько разной форме [19], [20].

Можно ли действительно применить эту новую социологическую теорию о влиянии пациентов на фармацевтический рынок ко всему миру? Либо история с пациентским движением и реакцией FDA — чисто американский феномен, и похожие методы регуляции «снизу» не сработали бы эффективно в других странах? Ответов на эти вопросы нет.

Пациентские организации в России: «Спасение утопающих — дело рук самих утопающих»

В России первые пациентские общества появились в 1980-х годах, и, следовательно, истории российского пациентского активизма около 30 лет. Главной их задачей стала борьба за свои права и, главное, за их реализацию не на бумаге, а в жизни, поскольку было очевидно, что необходимо брать инициативу в свои руки и что «спасение утопающих — дело рук самих утопающих». Сейчас же, как рассказала «Биомолекуле» Наталья Зрячева, наблюдается всплеск высокой социальной активности: «Многие некоммерческие общественные организации входят в состав общественных советов при органах исполнительной власти и не боятся открыто заявить свою гражданскую позицию».

Пациентская организация может быть зарегистрирована в РФ как общественная организация или как общественная организация инвалидов. Эти два вида организаций отличаются по налоговому обложению и по требованиям к составу членов. Удивительно, что при наличии в русском языке нейтральной формулировки «люди с ограниченными возможностями» — аналога английского «people with disabilities», — официальные органы широко употребляют слово «инвалид», несущее крайне негативные коннотации!

Обсуждение в различных группах в основном ведется по поводу доступа к препаратам и лекарственному обеспечению пациентов. Благодаря некой форме сотрудничества Росздравнадзора РФ с организациями потребителей льготных лекарств, жалобы и предложения пациентов по конкретным поводам могут быть донесены до властей. Однако пациентские организации не участвуют напрямую в процессах принятия государственных решений по вопросам лекарственного обеспечения [6].

С 2009 года существует Всероссийский союз общественных объединений пациентов, или коротко, Всероссийский союз пациентов, чей устав можно почитать на сайте организации. С 2010 года он проводит конгрессы по улучшению сотрудничества пациентских организаций и государства. Кроме донесения мнения пациентов до органов власти, он также способствует сотрудничеству со СМИ и профессиональным сообществом.

Один из важнейших документов, определяющих пациентскую активность с точки зрения закона, — это декларация о правах пациентов в России, принятая на Первом всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 года в Москве. Ее вторая часть посвящена правам российских граждан на активность. Так, пациент имеет право на деятельность в интересах общества, право на деятельность для представления интересов пациентов, право на участие в формировании политики в области охраны здоровья.

Однако перечисленные выше права пациентов еще надо осуществить на практике. Что же идет не так? По мнению эксперта Юлии Крашенниковой, пациентская активность сейчас «в зачаточном состоянии» [6]. На это пожаловалась и Наталья Зрячева в разговоре с «Биомолекулой»: «Активность пациентов, к сожалению, низкая. Это проявляется не только в отстаивании своих прав, но и просто в желании следить за своим здоровьем, поддерживать себя в хорошей физической форме. Большинство пациентов зациклено только на лечении, получении лекарств, но даже это они зачастую считают не своей задачей, а задачей организации. От больных можно услышать: „А зачем тогда ваша организация? Это вы должны отстаивать наши права!“».

Cами пациенты мало информированы о своих правах и даже при наличии нужных знаний пассивны в их защите. «Повышение активности пациентов по отношению к отстаиванию своих прав — эта одна из поставленных перед нами целей, достижением которой мы постоянно занимаемся, — продолжает рассказывать Наталья Зрячева о ситуации в „Московском обществе больных рассеянным склерозом“. — Мы предоставляем информацию о правах наших пациентов на специально проводимых школах, в раздаточных материалах и рассылках. Однако очень сложно научить и призвать пациента применить полученные знания самостоятельно. Например, большинство людей решает, что при возникновении проблемы проще позвонить в общественную организацию и попросить ее работников разобраться с возникшими трудностями».

Кроме того, неэффективна и существующая система защиты прав пациентов в России: «Улучшить положение дел за счет реформирования системы здравоохранения, усиления отдельных государственных инструментов можно только в случае, если голос самого пациента будет услышан» [21].

Множество факторов оказали влияние на нынешнюю ситуацию. Полной информации о реальном положении дел у государства нет. Нормативно-правовая база, поддерживающая права пациента и его активность, недоработана. Новые законы вводятся непродуманно и хаотически. Органы государственной власти, которые должны следить за соблюдением прав пациента, разобщены. Практически нет развитых структур, которые могут играть роль общественных регуляторов качества медицинской помощи.

Действия и мнения существующих пациентских организаций часто не согласованы, что мешает лоббировать интересы больных. Более того, возникает и вопрос получения финансовой помощи. Часто из-за разобщенности и разнородности организации, посвятившие себя одним и тем же болезням, даже вынуждены конкурировать за ресурсы вместо того, чтобы выступить вместе в защиту своих членов. «Хотелось бы, чтобы государство выделяло средства на развитие хорошо зарекомендовавших себя организаций, ориентированных на социальные проекты и улучшающих качество жизни людей с неизлечимыми заболеваниями», — добавляет Наталья Зрячева.

Вдобавок, фармацевтические компании, которые могли бы помогать пациентам материально через пациентские организации, не соблюдают этические нормы и в первую очередь «толкают» свои препараты, причем в России нет механизмов контроля за подобной маркетинговой практикой [6]. Об этой проблеме пойдет речь ниже.

Обращение в суд за защитой своих прав оказывается самой крайней мерой. Медицинские эксперты также некомпетентны в вопросах прав пациента и зачастую их нарушают просто по незнанию. Наконец, СМИ чаще играют негативную роль, разжигая недоверие к врачам, и не способствуют «конструктивной общественной дискуссии по проблемам в этой области» [21].

Серый кардинал пациентских организаций

Казалось бы, пациентские группы всегда работают на благо общества, поскольку отстаивают права обычных граждан перед лицом государства, а каждый гражданин — потенциальный или действующий пациент. Однако, как и у любой действующей организации, у них есть свои «темные стороны».

В зависимости от страны до трех из пяти пациентских групп спонсируются фармкомпаниями. Как показало исследование в США по случайной выборке подобных групп с ежегодными доходами более 100 тыс. долларов, 4 из 5 организаций финансово поддерживаются фармпромышленностью и только 0,8% организаций отказываются от этого [6].

Казалось бы, что в этом плохого? Фармацевтические компании помогают обществу, выделяя средства из своего бюджета. Однако такая поддержка часто не безвозмездна: пациентские организации могут стать «рычагом», посредством которого фармкомпания управляет мнением общественности, продвигает свои интересы в органах власти и рекламирует свои продукты. Это может коснуться даже научной работы — казалось бы, нейтральной области знаний, держащейся на фактах. Так, научные исследования, получившие поддержку от фармкомпании, чаще позитивно освещают препарат спонсирующей стороны, по сравнению с исследованиями, финансируемыми из других источников [22].

Фармацевтические компании могут сотрудничать с врачами и группами пациентов для разжигания паники в СМИ даже по незначительным поводам, чтобы повысить продажи своих лекарств [23], одновременно рассказывая о новых «магических» препаратах (рис. 6). Под прикрытием пациентских организаций, которые требуют рассмотрения нового лекарства без раскрытия источников финансирования, «серые кардиналы» могут даже проталкивать одобрение новых лекарств в соответствующих учреждениях [6]!

Надеяться только на разумность органов здравоохранения нельзя. Уже были прецеденты, когда FDA одобряло не самые безопасные лекарства и в итоге тем самым ущемляло права пациентов. Однажды был одобрен маркетинг нестероидных противовоспалительных препаратов в противоречии со стандартами тестов на канцерогенность того времени. Пациенты, например, с ревматоидным артритом и остеоартритом применяют такие лекарства хронически. Если бы со временем выяснилось, что употребление новых препаратов действительно сопряжено с угрозой развития онкологий, то вся тяжесть вины за это легла бы на FDA [24].

Поэтому единственное решение данной проблемы в условиях неотказа от денег фармкомпаний — это максимальная честность всех членов организации, максимальная прозрачность всех методов спонсирования, публикация отчетов о тратах и присутствие независимых экспертов. Иначе вес голоса пациентов на политической арене развитых стран может стать менее значимым [25].

Заключение

В последние десятилетия развитые страны попрощались с патернализмом старой модели взаимодействия врача/государства и больного. Роль пациентов и общественности в управлении здравоохранением и разработке клинических руководств сейчас возросла во многих странах. Это, безусловно, позитивный сдвиг для пациентов с хроническими, в частности, аутоиммунными, заболеваниями. Однако останавливаться на достигнутых результатах еще рано. В первую очередь необходимо расширять сотрудничество медицинских работников, ученых, представителей пациентских организаций с органами власти, чтобы каждый имел право быть услышанным. Необходимо соблюдение этических норм внутри самих групп, а скрытое финансирование от заинтересованных сторон должно пресекаться. Кроме того, таким странам, как Россия, необходимо внести множество изменений в нормативно-правовую базу в области обеспечения и защиты прав пациентов и создать условия для развития сильных пациентских групп в государстве [21].

Источник: https://vk.com/wall-84221627_9381